La Photokératectomie Réfractive (PKR)

Définition

Depuis les premières études cliniques en 1990, la Photokératectomie Réfractive (PKR) par laser excimer est la technique laser de référence pour remodeler la surface de la cornée. Le terme médical est le kératomileusis (kérato= cornée ; mileusis = remodelage).

Le premier temps de la chirurgie est l’ablation mécanique (brosse ou spatule) ou chimique (alcool) de l’épithélium (première couche de la cornée à renouvellement rapide) afin d’avoir un accès direct au stroma cornéen (renouvellement très lent), qui est la cible du traitement. Ce geste est effectué sous anesthésie locale par une goutte de collyre instillé quelques minutes avant la chirurgie. Le laser va ensuite être appliqué pour abraser et remodeler de façon pré calibrée la surface oculaire (photoablation). Des nomogrammes (abaques) sont mis au point pour accorder la profondeur de l’abrasion mesurée en micromètre (millième de millimètre noté µm) à la correction optique recherchée mesurée en Dioptries (noté D). Pour simplifier, il faut environ 10 µm pour corriger 1 D de myopie.

La précision de la photoablation par le laser excimer permet de réaliser un remodelage directe avec une précision infra-micrométrique (environ un quart de µm par impact). Le laser excimer utilisé émet un rayonnement de photons (particules de lumière) ultraviolet d’une longueur d’onde de 193 nm (invisible) qui est exclusivement absorbée en surface du tissu cornéen. Le stroma cornéen photoablaté va être extrait à l’air libre sous forme d’un nuage de particules biologiques. L’effet thermique est quasiment nul. Le profil d’ablation est réalisé par petites touches d’environ 1 mm de diamètre (flying spots) appliquées à une cadence d’environ 100 Hz (100 impacts par seconde).

Les suites de l’intervention sont douloureuses en raison de l’ablation de l’épithélium qui contient une grande densité de fibres nerveuses. Le temps de repousse de celui-ci varie entre 2 et 5 jours. Une lentille de contact est souvent posée sur l’œil pendant 2 à 3 jours pour minimiser le contact douloureux de la paupière avec la zone de traitement.

La douleur survient et doit être prise en charge pendant environ 2 à 4 jours. La vision s’améliore rapidement sur les 10 premiers jours puis de s petites fluctuations peuvent apparaître pendant le premier mois. La réfraction évolue rarement au delà des 6 premiers mois et après 12 mois toute modification de la réfraction n’est pas considérée comme secondaire à la cicatrisation mais plutôt le fait de l’évolution naturelle de l’amétropie du patient. Il est préférable de réaliser un œil puis l’autre avec 7 à 21 jours d’intervalle mais si l’encadrement le permet, une chirurgie bilatérale est possible. Les retouches sont possibles dès le sixième mois.

La PKR donne de très bons résultats pour les amétropies faibles à moyennes. Le risque de complication est plus faible qu’avec les autres techniques. Cependant, pour les plus fortes amétropies, peut apparaître sous l’épithélium une réaction de cicatrisation importante nommée « Haze cornéen » qui en limite les indications. Ce haze est imputable en grande partie à l’ablation de l’épithélium de la surface oculaire, dont la repousse, en contact avec des cellules (kératocytes) du stroma induit une fibrose sous épithéliale (cicatrice) délétère pour le résultat réfractif. Ainsi, il est actuellement rare de proposer une ablation de plus de 4-5 D, c’est à dire supérieure à 10% de l’épaisseur du stroma au centre de la cornée (500 µm).

Les complications

L'incidence des complications, déjà très faible, a encore baissé au cours des dernières années grâce à la qualité et la haute technicité des instruments. La fréquence des complications est inférieure à 0,5 %, alors que celle des incidents est de 0,5 %. Les effets secondaires souvent transitoires, dominés par les halos nocturnes, s'observent dans 5% des cas. Il est impératif pour le patient d’en prendre connaissance.

Les complications pendant l'opération

- Dysfonctionnement du laser excimer
Exceptionnel. Une évaluation systématique du fonctionnement du laser excimer est réalisée avant chaque intervention.
- Décentrement du traitement cornéen réalisé par le laser
Exceptionnel mais potentiellement grave. Le traitement laser doit être centré sur l'axe visuel. Aussi, il est très important que le patient regarde attentivement la petite mire rouge clignotante du laser du début à la fin du traitement car le laser se centre sur l’axe visuel du patient et non sur l’axe géométrique de l’œil. Le chirurgien encourage donc en permanence le patient dont le rôle est actif. Un système de caméra infrarouge (eye-tracker) permet de réajuster le tir du laser en temps réel afin de compenser les micros secousses de l’œil. Le laser est stoppé si l’œil dévie trop, la procédure reprend au même point après simple ré alignement. Pendant le traitement, le contrôle du centrage est effectué par l'opérateur sous microscope opératoire et par l'assistant opératoire sur écran de contrôle de la caméra. La collaboration du sujet opéré est donc essentielle. Il doit fixer, avant et pendant les quelques secondes de photoablation une lumière rouge même si elle devient progressivement plus grosse et floue. Si, malgré toutes ces précautions, un décentrement est observé, une retouche au laser quelques mois plus tard sera indiquée.

Les complications post-opératoires

> L'infection de la cornée :
Exceptionnel mais grave. Elle correspond à l’apparition d'un abcès de cornée qui peut évoluer vers une résolution totale mais aussi vers la perte de l’œil si la prise en charge n’est pas rapidement adaptée. Une opacité cornéenne pouvant gêner la vision. L'instillation soigneuse des collyres prescrits, les mesures d'hygiènes de base afin de limiter le risque, et la surveillance postopératoire permettant de dépister une infection débutante et de mettre en route les traitements appropriés sont les meilleurs garants contre l’infection cornéenne. Ainsi, dans les suites immédiates de l’intervention, toute rougeur anormale, douleur, baisse de vision, paupières collées le matin doivent faire consulter d'urgence.

- La cicatrisation anormale de la cornée : lente, excessive ou désordonnée de l'épithélium.
L'épithélium est totalement éliminé sur 8 à 9 mm de diamètre du centre de la cornée. Sa repousse est rapide en 2 à 5 jours mais chez certains patients dits « cicatriseurs lents » celle ci peut s’allonger de quelques jours. Une cicatrisation anormalement lente de l’épithélium peut être source de sensation de corps étrangers, de brûlures, ou de flou visuel transitoires
Une cicatrisation excessive appelée « haze cornéen » peut entraîner une opacité cornéenne transitoire et une régression de l’effet réfractif. Il s’agit d’une activation excessive des cellules de la cornée qu’il convient de dépister et traiter efficacement par des collyres anti inflammatoire dès qu’il existe un retentissement sur la vision. Le haze apparaît en général toujours à minima et peut devenir gênant à partir de la troisième semaine post opératoire. Il est d ‘autant plus fréquent que l’amétropie corrigée est forte. C’est la principale raison du développement du LASIK pour lequel le haze n’existe pas (l’épithélium n ‘est pas traumatisé)..

- La sous-correction ou correction insuffisante.
Elle peut être immédiate ou apparaître plus tardivement. Une correction par lunettes ou lentilles de faible puissance est parfois nécessaire. Chez le myope de plus de 40 ans, cette sous-correction est parfois souhaitable pour retarder l'apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). Un retraitement complémentaire au laser est possible si nécessaire, après stabilisation de la vue.

- La sur-correction ou correction excessive.
Cela ne signifie pas que l'on voit trop bien, mais que le myope devient hypermétrope ou l'inverse. C’est surtout le cas des patients cicatriseurs lents. Dans le cas où une sur correction serait trop importante, une retouche peut être nécessaire après stabilisation de la vue.

- L'astigmatisme régulier ou irrégulier.
L'astigmatisme est dû à une irrégularité de la surface de la cornée. Il peut se traduire par un flou visuel, une diplopie (vision double). Le plus souvent corrigé par lunettes ou par lentilles de contact. Rarement, il peut être responsable d'une réduction de la meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée, parfois longue, peut réduire cet astigmatisme. Un retraitement est toujours possible.

- Déséquilibre entre les deux yeux ou anisométropie.
Une vision binoculaire satisfaisante nécessite que les images vues par l'œil droit et gauche se superposent au niveau du cerveau. La différence de myopie entre les deux yeux, après chirurgie du premier œil par exemple, est parfois mal tolérée et il est souvent préférable de ne pas être corrigé du tout en attendant l'intervention du second œil, ou porter une lentille de contact. Si la différence est faible (inférieure à 2 dioptries de myopie), un verre neutre peut remplacer le verre myope sur l'œil opéré.

- Qualité de vision.
Si l'acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante, comparable à celle obtenue avec des lunettes, une certaine gène est parfois rapportée : éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voitures lors de la conduite nocturne), impression de voile, ou encore perception de halos lumineux autour des lumières (notamment la nuit). Ces inconvénients sont intrinsèque à la technique du laser et s'estompent généralement en plusieurs mois. L’aberrométrie permet de les quantifier.

- Sécheresse oculaire.
Cette sécheresse peut durer quelques mois et est améliorée par l'instillation de collyres lubrifiants durant 6 à 12 mois. Elle est liée à la dénervation (lésion des micro filets nerveux de la cornée) transitoire de la surface oculaire liée à la découpe et à l’abrasion du laser. Une instillation de larmes artificielles est recommandée la première année.

La customisation ou CUSTOM CORNEA : une chirurgie réfractive sur mesure, personnalisée.

C’est une technologie récente qui permet au laser excimer de corriger les aberrations optiques fines de l’œil préalablement analysées grâce à l’aberrométrie. Le CHU de Bordeaux possède une des rares stations en France capable de réaliser de telles performances. Le but est d’éviter d’induire des aberrations après la photoablation laser et si possible d’améliorer la qualité optique de l’œil.

Le LASEK, l’EpiLASIK

Ce sont des variantes de la PKR dans laquelle l’épithélium tente d’être préservé (épaisseur de 50 µm). Le but est de diminuer la douleur post opératoire et de diminuer le risque de Haze cornéen. Pour certains il serait ainsi possible de corriger des amétropies supérieures à 4-5 Dioptries.

Le LASEK nécessite le clivage de l’épithélium à l’aide d’une spatule après affaiblissement de ses attaches à l’aide d’alcool dilué. La manœuvre est délicate et parfois le capot d’épithélium se déchire obligeant à convertir l’intervention en PKR classique. Une lentille de contact est souvent utile les premiers jours pour stabiliser l’épithélium. Il est cependant rare d’arriver à préserver la viabilité de l’épithélium, le gain est surtout lié à une diminution de la douleur, les autres bénéfices sont encore discutés.

L’épi LASIK repose sur le même principe, mais il tente d’automatiser et de standardiser la découpe de l’épithélium. Son but est aussi de préserver en vie la couche de l’épithélium. Il permet à l’aide d’un cliveur mécanique non tranchant, de géométrie semblable à celle des microkératomes, de créer un capot épithélial qui est repositionné après la PKR et qui devrait ainsi ré adhérer évitant Haze et douleur. Il est actuellement et depuis peu en évaluation.

Le LASIK

Définition

Abréviation de LASer In situ Kératomileusis, il représente actuellement la majorité des procédures réfractives. Il est indolore et évite le problème du Haze cornéen rencontré en PKR car la surface épithéliale est ici totalement respectée.

D’un point de vue pratique, le LASIK actuel doit, pour permettre d’atteindre la zone de photoablation, découper préalablement un capot cornéen circulaire d’environ 150 µm d’épaisseur sur un diamètre de 8 à 10 mm à l’aide d’un microkératome mécanique (principe du rabot). Ce geste est effectué sous anesthésie locale par une goutte de collyre instillé quelques minutes avant la chirurgie. Un anneau de succion (pompe à vide) est positionné au niveau du pourtour cornéen (limbe) pour tenir et durcir le globe pendant la découpe. Le microkératome, équipé d’une fine lame de rasoir, s’emboîte ensuite sur l’anneau pour coulisser dans un plan de découpe qui dépend des caractéristiques géométriques de l’anneau et de la cornée. La lame, propulsée par un moteur et dotée d’une oscillation transversale, fait un aller retour. Grâce à une butée, une charnière est respectée pour assurer le repositionnement du capot à la fin du kératomileusis. Le capot est ensuite récliné manuellement pour permettre l’action du laser excimer (photoablation) dans l’épaisseur de la cornée (in situ). Le capot est ensuite rincé et repositionné. Il cicatrise ensuite simplement en l’état. La modification de la courbure cornéenne dépend du profil d’ablation du laser excimer qui est lui même calibré selon des nomogrammes précis, comparables à ceux de la PKR. Les suites opératoires sont très simples, la vision est retrouvée dès le lendemain de l’intervention, des micros fluctuations sont possibles dans le premier mois. L’intervention des deux yeux est possible le même jour et pour certains est même recommandée. Les retouches sont possibles dès le troisième mois et plusieurs années après la chirurgie. Pour ce faire, il suffit de re soulever le capot avec une spatule et de ré appliquer le laser pour compléter le traitement. Ce geste est toutefois pourvoyeur d’un peu plus de complication que lors du premier traitement et sont indication doit être raisonnable.

Les complications

L'incidence des complications, déjà très faible, a encore baissé au cours des dernières années grâce à la qualité et la haute technicité des instruments. La fréquence des complications est inférieure à 0,1 %, alors que celle des incidents est de 0,5 %. Les effets secondaires souvent transitoires, dominés par les halos nocturnes, s'observant dans 5% des cas. Il est impératif pour le patient d’en prendre connaissance.

Les complications pendant l'opération

- Dysfonctionnement du laser excimer
Exceptionnel. Une évaluation systématique du fonctionnement du laser excimer est réalisée avant chaque intervention.

- Dysfonctionnement du microkératome
Une évaluation systématique du fonctionnement de l'instrument utilisé pour la découpe lamellaire de la cornée est réalisée avant chaque intervention. Malgré les soins attentifs apportés à cet instrument de très haute technicité, un dysfonctionnement reste possible. L'utilisation d'un autre microkératome s'impose dès qu'existe le moindre doute sur l'appareil utilisé.

- Incident de découpe lamellaire
Exceptionnel mais potentiellement grave. Une découpe lamellaire irrégulière ou incomplète, un blocage du microkératome, une perte de couplage entre l'instrument et la cornée peuvent amener à interrompre l'intervention généralement reprogrammée 3 à 6 mois plus tard, après cicatrisation de la cornée. Une perte de meilleure acuité corrigée est possible.

- Décentrement du traitement cornéen réalisé par le laser
Exceptionnel mais potentiellement grave. Le traitement laser doit être centré sur l'axe visuel. Aussi, il est très important que le patient regarde attentivement la petite mire rouge clignotante du laser du début à la fin du traitement car le laser se centre sur l’axe visuel du patient et non sur l’axe géométrique de l’œil. Le chirurgien encourage donc en permanence le patient dont le rôle est actif. Un système de caméra infrarouge (eye-tracker) permet de réajuster le tir du laser en temps réel afin de compenser les micros secousses de l’œil. Le laser est stoppé si l’œil dévie trop, la procédure reprend au même point après simple ré alignement. Pendant le traitement, le contrôle du centrage est effectué par l'opérateur sous microscope opératoire et par l'assistant opératoire sur écran de contrôle de la caméra. La collaboration du sujet opéré est donc essentielle. Il doit fixer, avant et pendant les quelques secondes de photoablation une lumière rouge même si elle devient progressivement plus grosse et floue. Si, malgré toutes ces précautions, un décentrement est observé, une retouche au laser quelques mois plus tard sera indiquée.

Les complications post-opératoires

- L'inflammation
Une inflammation post-opératoire du capot de (lamelle de cornée) peut engendrer une vision très floue. Les causes en sont mal identifiées . Elle disparaît dans la très grande majorité des cas avec un traitement anti-inflammatoire local.

- L'infection de la cornée
Exceptionnelle mais grave. Elle correspond à l’apparition d'un abcès de cornée qui peut évoluer vers une résolution totale mais aussi vers la perte de l’œil si la prise en charge n’est pas rapidement adaptée. Une opacité cornéenne pouvant gêner la vision. L'instillation soigneuse des collyres prescrits, les mesures d'hygiènes de base afin de limiter le risque, et la surveillance postopératoire permettant de dépister une infection débutante et de mettre en route les traitements appropriés sont les meilleurs garants contre l’infection cornéenne. Ainsi, dans les suites immédiates de l’intervention, toute rougeur anormale, douleur, baisse de vision, paupières collées le matin doivent faire consulter d'urgence.

- La cicatrisation anormale de la cornée : lente, excessive ou désordonnée de l'épithélium
L'épithélium peut souffrir lors de la découpe du capot et présenter des érosions superficielles. Des cellules peuvent s'insinuer au niveau de l'interface cornéenne à partir des berges du capot. Cette invasion épithéliale peut engendrer : opacités, astigmatisme ou sous-correction. Une ré intervention est alors nécessaire afin de nettoyer l'interface. Par ailleurs, une cicatrisation anormalement lente de l’épithélium peut être source de sensation de corps étrangers, de brûlures, ou de flou visuel transitoires.

- La sous-correction ou correction insuffisante
Elle peut être immédiate ou apparaître plus tardivement. Une correction par lunettes ou lentilles de faible puissance est parfois nécessaire. Chez le myope de plus de 40 ans, cette sous-correction est parfois souhaitable pour retarder l'apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). Un retraitement complémentaire au laser est possible si nécessaire, après stabilisation de la vue.

- La sur-correction ou correction excessive
Cela ne signifie pas que l'on voit trop bien, mais que le myope devient hypermétrope ou l'inverse. Dans le cas où une sur correction serait trop importante, une retouche peut être nécessaire après stabilisation de la vue.

- L'astigmatisme régulier ou irrégulier
L'astigmatisme est dû à une irrégularité de la surface de la cornée. Il peut se traduire par un flou visuel, une diplopie (vision double). Le plus souvent corrigé par lunettes ou par lentilles de contact. Rarement, il peut être responsable d'une réduction de la meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée, parfois longue, peut réduire cet astigmatisme. Un retraitement est toujours possible.

- Déséquilibre entre les deux yeux ou anisométropie
Une vision binoculaire satisfaisante nécessite que les images vues par l'œil droit et gauche se superposent au niveau du cerveau. La différence de myopie entre les deux yeux, après chirurgie du premier œil par exemple, est parfois mal tolérée et il est souvent préférable de ne pas être corrigé du tout en attendant l'intervention du second œil, ou porter une lentille de contact. Si la différence est faible (inférieure à 2 dioptries de myopie), un verre neutre peut remplacer le verre myope sur l'œil opéré.

- Qualité de vision
Si l'acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante, comparable à celle obtenue avec des lunettes, une certaine gène est parfois rapportée : éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voitures lors de la conduite nocturne), impression de voile, ou encore perception de halos lumineux autour des lumières (notamment la nuit). Ces inconvénients sont intrinsèque à la technique du laser et s'estompent généralement en plusieurs mois. L’aberrométrie permet de les quantifier.

- Sécheresse oculaire
Cette sécheresse peut durer quelques mois et est améliorée par l'instillation de collyres lubrifiants durant 6 à 12 mois. Elle est liée à la dénervation (lésion des micro filets nerveux de la cornée) transitoire de la surface oculaire liée à la découpe et à l’abrasion du laser. Une instillation de larmes artificielles est recommandée la première année.

Le femtoLASIK ou le LASIK « Tout Laser »

Il s’agit d’une variante du LASIK dans laquelle le Microkératome mécanique est remplacé par un Microkératome laser de type femtoseconde. Les deux seuls fabricants sont actuellement les sociétés Intralase et 20/10 Perfect Vision. L’intérêt majeur est de supprimer presque tous les risques imputables à la découpe du capot. Cette technologie est pour l’instant très coûteuse et en évaluation clinique depuis 2002. Les résultats sont très bons et son utilisation devrait se généraliser à court ou moyen terme.

Il existe depuis quatre ans une forte collaboration entre le CHU de Bordeaux (Service d’Ophtalmologie), l’université des sciences de la vie Bordeaux 2, l’université des sciences physiques de Bordeaux 1 et plusieurs partenaires industriels pour le développement d’un laser femtoseconde expérimental optimisé pour la chirurgie réfractive. Les responsables universitaires de ce projet sont : Pr. Joseph Colin ; Dr. François Salin, Dr. David Touboul (Directeur de recherche).

Pour en savoir plus :
Site Intralase : www.intralase.com
Site 20/10 Perfect Vision : www.2010pv.com

Les implants

Définition

La chirurgie réfractive par implantation s’adresse pour l’instant aux amétropies fortes ou à certaines contre indications du Laser (cornée fine par exemple). Le principe repose sur l’introduction d’une lentille bio compatible dans le segment antérieure de l’œil afin de corriger l’amétropie du patient de façon définitive. L’implant est placé soit en avant de l’iris (chambre antérieure) soit en arrière de l’iris (chambre postérieure). Dans ce dernier emplacement, le cristallin est le plus souvent respecté (implants phakes) mais parfois il est remplacé (implants pseudo-phakes). Cette approche est plus invasive que celle du Laser mais est en théorie réversible. Plusieurs implants et cas de figures sont possibles :

Les implants de chambre antérieure

- Implants phakes à support angulaire
Ces implants sont positionnés en avant de l’iris, à distance de la cornée. Leur partie centrale appelée « optique » est placée devant la pupille et y est annexé des prolongations appelées « haptiques » dont le but est de stabiliser l’implant qui doit rester immobile dans l’œil. Les haptiques prennent appuis dans l’angle iridocornéen. L’incision pour introduire l’implant est d’environ 3,5 mm.

- Implants phakes à support irien
Ces implants sont positionnés en avant de l’iris, deux petites pinces annexées à l’optique permettent leur clipage à l’iris et leur centrage sur la pupille. Certains sont à présent toriques et permettent donc de corriger certains astigmatismes. L’incision pour introduire l’implant est d’environ 6,5 mm, mais la nouvelle génération pliable permettra une incision de 4 mm.

Les implants de chambre postérieure

- Implants phakes pré cristalliniens
Ces implants sont positionnés en arrière de l’iris et en avant du cristallin. Ils s’apparentent à une lentille de contact pour le cristallin. Leur mise en place se fait pupille dilatée et une iridotomie périphérique est réalisée avant (laser) ou pendant la chirurgie (petite ouverture à la base de l’iris). L’incision pour introduire l’implant est d’environ 3,5 mm.

- Implant pseudo-phakes : La chirurgie du cristallin clair
Ils sont identiques aux implants posés pour la chirurgie de la cataracte. Ils impliquent l’utilisation d’une sonde à ultrasons qui permet la fragmentation et l’aspiration du cristallin natif. L’implant est positionné à sa place dans le sac qui contient naturellement le cristallin. L’incision pour introduire l’implant est d’environ 3,5 mm.

Les complications communes possibles

Infection
Cette complication est possible pour toute chirurgie, son incidence est inférieure à 1 cas sur 2000 mais peu potentiellement induire la perte de l’œil. Des mesures prophylactiques intensives sont toujours pratiquées.

Inflammation
Elle est obligatoire pour tout acte chirurgical. C’est pour cela qu’un traitement anti inflammatoire par collyres est toujours associé pendant environ un mois post opératoire. Elle est plus importante chez certains patients diabétiques ou porteurs d’un antécédent d’uvéite pour lesquels ce type de chirurgie est contre indiquée.

Hypertonie
Pour intervenir, le chirurgien utilise des gels qu’il injecte dans l’œil. Après implantation ces gels doivent être retirés sous peine de voir la pression intraoculaire monter rapidement. Le risque est l’atteinte irréversible du nerf optique et la sidération de la pupille. Pour éviter ce problème, le chirurgien lave minutieusement le segment antérieur de l’œil en fin d’intervention et contrôle la pression oculaire quelques heures après l’intervention. Pour les implants placés derrière l’iris un petit trou à la base de l’iris est réalisé soit avant ou pendant la chirurgie pour éviter le blocage de l’iris contre l’implant. Les incidents sont donc exceptionnels.

Sur et sous correction
Une approximation de la meilleure puissance de l’implant est faite par votre chirurgien en préopératoire. Cependant la plupart des implants ne peuvent pas corriger l’astigmatisme préexistant et éventuellement un peu induit par l’incision de la cornée. Une petite erreur est donc fréquente, d ‘autant plus que l’amétropie est forte. Il est possible de changer l’implant si cette erreur est source d’insatisfaction. les alternatives sont : le port d’une petite correction optique d’appoint, la réalisation d’un Bioptique (laser dans un second temps). Dans certains cas la sous correction est volontaire pour un œil. Le but est alors de donner une bonne vision de loin d’un œil et de près de l’autre. Cette méthode appelée « monovision » est un compromis pour éviter la presbytie. Elle s’adresse aux patients de plus de 50 ans et à la chirurgie du cristallin clair. Une simulation avant la chirurgie est possible.

Réversibilité

La chirurgie par implantation n’est pas strictement réversible mais permet le retrait de l’implant en cas de problème. Ce retrait est facile mais le retour à l’état initial impossible du fait même de l’intervention.

Mobilité

Tout implant présentant une mobilité dans l’œil doit être changé ou repositionné. Plusieurs appareils de mesures de plus en plus précis permettent d’éviter d’implanter des implants mal dimensionnés.

Multifocalité

Certains implants réfractifs sont dits multifocaux. Leur fonction est de corriger à la fois l’amétropie du patient et de compenser sa presbytie. Il s’agit en fait d’un compromis entre la vision de près et de loin. Le principe repose sur la division par l’implant de la lumière entrant dans l’oeil en plusieurs images que le cerveau va sélectionner pour la distance qu’il désire regarder. Il y a donc, du fait de la formation simultanée de plusieurs images, perte d’une partie de l’intensité lumineuse pour chaque distance regardée. La sensibilité au contraste diminue. Dans cette configuration, le jeu de la pupille naturellement actif pendant l’accommodation favorise la sélection de la meilleure zone optique de l’implant. Cependant, lorsque la pupille est dilatée, surtout la nuit, le patient peut présenter des halos et un éblouissement important. Cette chirurgie est acceptée par les patients très motivés pour la correction de la presbytie, moins exigeants sur la qualité de la vision.

Centrage

Le centrage de l’optique de l’implant sur l ‘axe visuel est important pour la qualité de l’image. Le centrage sur la pupille est aussi important car si la pupille déborde des limites de l’optique de l’implant, des images parasites liées à la diffraction de la lumière sur les bords de l’optique gênent la vision. Les patients présentant une pupille très large sont de mauvaises indications pour certains implants à optique de petit diamètre.

Les complications spécifiques possibles

Pour les implants de chambre antérieure, les risques spécifiques sont essentiellement liés à l’ovalisation de la pupille induite par un appuis trop marqué des haptiques. Une déformation importante est exceptionnellement responsable décentrage de la pupille par rapport à l’optique. Un éblouissement, des halos ou un dédoublement de l’image est alors possible nécessitant parfois le retrait de l’implant. Les dernières générations d’implants limitent grandement ce risque. Si l’implant est trop petit ou mobile dans l’œil il peut entraîner un contact délétère avec la cornée, celle ci pouvant s’opacifier de façon irréversible. Un retrait est alors impératif au moindre doute. Les géométries actuelles rendent ce problème de plus en plus exceptionnel. L’incision est d’environ 3,5 mm.

Pour les implants de chambre antérieure clipés à l’iris, l’ovalisation de la pupille est rare, le centrage est toujours bon, en cas de contusion oculaire il existe de façon exceptionnelle un risque de déclipage à prendre en charge en urgence. Alors qu ‘elle devait faire 6,5 mm pour les premiers modèles. Cette incision pouvait induire un astigmatisme diminuant l’efficience du traitement.

Pour les implants de chambre postérieures phakes le problème principal est le contact avec le cristallin qui peut induire une cataracte et donc nécessiter à terme son retrait et éventuellement une chirurgie de la cataracte dans le même temps (bi-lensectomie). L’incision est d’environ 3 mm.

Pour les implants de chambre postérieures pseudophakes, les risques sont les mêmes que ceux pris pour la chirurgie de la cataracte. L’incision est d’environ 3 mm. Pour les patients myopes forts une attention particulière est portée à la surveillance de la rétine dont l’incidence de décollement de rétine est légèrement augmenté après cette chirurgie.

Bioptiques

Il s’agit de combinaisons possibles entre une chirurgie par implantation et une chirurgie par laser. Le cas le plus fréquent est celui du patient fort myope qui a été implanté mais qui présente une petite sous correction. Plutôt que de changer l’implant et donc de reprendre des risques infectieux, une retouche par PKR permet d’ajuster le résultat final.